Julio Trostchansky: “No todo es malo en el sector público y no todo es bueno en el sector mutual”

El Sistema Nacional Integrado de Salud y su funcionamiento, la reunión con Tabaré Vázquez, los problemas de centralización de ASSE, la corresponsabilidad entre médico y paciente, el Hospital de Clínicas, el acto médico, los Cargos de Alta Dedicación en Cirugía, el rol empresarial de la FEMI y el acercamiento del SMU hacia los médicos del interior, son algunos de los temas que abordó el presidente del SMU con el semanario Voces. Mirá la entrevista completa.

"No todo es malo en el sector público y no todo es bueno en el mutual. Existen cosas en las que un sistema debería aprender del otro. Hemos insistido mucho en el sector público, no porque pensemos que el sector mutual sea el sector ideal de atención sanitaria, sino porque tenemos que garantizar a ese millón doscientas mil personas que se atienden en ASSE una calidad asistencial por lo menos similar a la que se da en el sector mutual".

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Lee a continuación la entrevista completa al Presidente del Sindicato Médico del Uruguay, Dr. Julio Trostchansky.

La autonomía universitaria debe ser autocrítica y ver las cosas que no funcionan o que hay que cambiar

Hace años que dirige la organización gremial médica más importante de nuestro país y ha vivido de cerca todo el proceso de creación del sistema de salud. Conoce la realidad asistencial pública y privada a fondo, lo que lo convierte en una voz autorizada para la salud uruguaya. Es muy xxx con propios y ajenos y lanza un montón de propuestas para mejorar el funcionamiento sanitario.

Por Alfredo García

¿Cuándo asumiste el cargo de presidente del SMU?

Esta última vez fue una reelección. Estoy por cerrar este periplo porque creo que diez años es un ciclo adecuado, y por suerte hay recambio. Entré en 2007 como vicepresidente, y después fui tres veces presidente. Esta última fue la elección de junio del año pasado y termino en junio de 2017.

Fuiste parte de todo el proceso del Sistema Nacional Integrado de Salud. Exactamente. En el momento en que se empezó a implementar el proceso de reforma fue cuando yo ingresé a la actividad sindical del Sindicato Médico, si bien ya tenía actividad sindical en la Asociación de Estudiantes de Medicina.

¿Funciona el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS)?

Creo que funciona, que hay un antes y un después. Eso está claro para los que hemos estado implicados en ese proceso de reforma. Funciona porque ha logrado una estabilidad a nivel institucional desde el punto de vista financiero para las instituciones. Funciona porque ha ampliado la cobertura para la población en general, a través del Fondo Nacional de Salud. Ha comenzado a establecer parámetros asistenciales a los cuales se debe llegar para brindar determinada calidad asistencial, que antes no existía. Y funciona porque simultáneamente se ha dado una posibilidad de negociación y definiciones entre todos los actores del sistema. De hecho, muchas de las cosas que nosotros hemos tratado de implementar en ese Sistema Nacional de Salud -con la reforma del trabajo médico, con el cambio cultural hacia la desaparición del multi-empleo, la generación de Cargos de Alta Dedicación, la fidelización del médico para con la institución y sus pacientes, y la longitudinalidad del proceso asistencial para no fragmentarlo- todo eso no se hubiese podido discutir en los Consejos de Salarios si no hubiese existido el Sistema Nacional Integrado de Salud.

O sea que, desde el punto de vista médico, ha sido beneficioso. Sí. ¿Y para los pacientes? ¿Se acabó aquello de la "medicina" para pobres" que era Salud Pública?

El Sistema Nacional Integrado de Salud mejoró el acceso, la universalidad y la equidad del sistema y ahora a la sociedad no le alcanza con poder acceder a la salud, sino que ahora quiere acceder a la mejor salud posible, dentro de los recursos humanos y materiales que tenemos en nuestro país. Eso muestra que nos hemos empoderado como sociedad en materia de salud. Con respecto a la pregunta, creo que ha habido unos años iniciales en el proceso de reforma en los cuales se ha avanzado en el tema de la financiación del sistema, en inyectar presupuestos y recursos en infraestructura y recursos humanos en el sector público, que venía muy rezagado. Eso ha mejorado notoriamente la atención, específicamente en ASSE. Hoy, luego de tantos años de implementada la reforma, estamos en un momento bisagra en el sector público. La reforma básicamente debe cumplir con tres aspectos: el cambio de la financiación —que es lo que se ha hecho mejor hasta ahora-, el cambio del modelo de atención y el cambio del modelo de gestión.

¿Modelo de atención primaria?

No solamente eso, pero sí con respecto a fortalecer aquellos aspectos de la medicina que tienen que ver con la prevención. En la medida en que fortalecemos el primer nivel se diagnostican más cosas y se generan más problemas desde el punto de vista asistencial, y por lo tanto también tienen que tener un lugar a donde referenciar y enviar ese tipo de cosas. Eso todavía está pendiente, está pendiente en el sector mutual, pero sobre todo está pendiente en el sector público. El cambio de modelo de gestión, también.

¿A qué te referís?

El cambio de modelo de gestión tiene que ver con impulsar el concepto de proceso asistencial. Hace dos años, nuestra Convención Médica tuvo como elemento central de su discusión la calidad en la asistencia. En el caso de la salud, se tienen que definir estándares asistenciales y decidir qué estructura e infraestructura se necesita para cumplir esos estándares, y sobre todo qué resultados queremos obtener y qué elementos tenemos para medirlos, para, al final de todo este proceso, sacar la mejor salud posible. Entender que hay un proceso en el que debemos garantizar que los dineros se utilicen de la mejor forma y, además, en el caso de la salud, con seguridad para los pacientes, y que haya posibilidad de mediciones objetivas de las cosas que estamos haciendo. Esto va para la salud pública y privada. Creo que la Convención Médica fue un buen disparador, porque a partir de eso el Ministerio actual y muchos de los representantes de las instituciones mutuales han empezado a pensar en términos de calidad. Creo que el sector público es el que ahora ha comenzado a quedar rezagado en ese sentido y por eso decimos que estamos en un momento bisagra. Una vez que se dio un salto, que se mejoró basalmente a todo el sistema, ahora existe la posibilidad de que el sector público vuelva a quedar rezagado.

¿Por qué?

Porque el sistema mutual entendió ese cambio de gestión, y está empezando a hacer ese cambio, y nosotros entendemos que en el sector público eso todavía no se está dando. Un sector público que maneja mil millones de dólares anuales en presupuesto. Eso es mucho dinero como para que no se gestione. Un sector público que maneja mil millones de dólares anuales en presupuesto. Eso es mucho dinero como para que no se gestione teniendo la seguridad de que se utilice de la mejor manera. Por eso es que hemos tratado de empezar a generar esos cambios en la negociación que habitualmente tenemos con ASSE.

Cuando empezó el SNIS mucha gente se fue del hospital público a la mutualista. Se dieron cuenta que tenían que pagar un montón y muchos volvieron.

De hecho hoy en día ASSE es la institución con más socios FONASA de todo el sistema. Creo que eso era lógico que se diera. Ahí había como una percepción de que el sector mutual era mejor en muchos aspectos.

La hotelería impacta.

El entorno en cual uno se cura tiene un impacto en la curación. Eso está claro. También tienen un impacto los tickets de medicamentos o diagnóstico. Eso hizo que mucha gente volviera, y hace que muchas veces los que siguen en el sector mutual tengan dificultades para continuar sus procesos asistenciales. Esto tiene que ver con mirar a la salud como un proceso. ¿De qué sirve que un médico indique a un paciente determinada medicación si después no la puede cumplir? El proceso final termina siendo malo. Y genera un costo mayor, porque si un paciente tiene una patología y no se la trata adecuadamente después termina volviendo con una complicación o con la patología más grave, o teniendo que internarse. Para nosotros es necesario ir en un proceso gradual -porque todavía hay algún viso de financiación en lo que tiene que ver con las órdenes y los tickets- hacia la eliminación progresiva para que el proceso asistencial no se corte. Eso no significa la eliminación de todos los tickets, porque hay tickets que son moderadores y otros son recaudadores. Los moderadores están bien, si no toda la gente iría a atenderse a la urgencia. Ahí el ticket oficia de moderador del buen proceso asistencial. Ahora, en los otros casos nos parece que no, porque termina generando un problema. No todo es malo en el sector público y no todo es bueno en el mutual. Existen cosas en las que un sistema debería aprender del otro. Hemos insistido mucho en el sector público, no porque pensemos que el sector mutual sea el sector ideal de atención sanitaria, sino porque tenemos que garantizar a ese millón doscientas mil personas que se atienden en ASSE una calidad asistencial por lo menos similar a la que se da en el sector mutual. Hay ochocientas mil personas que hoy no pueden elegir, que están cautivas de ASSE porque no están cubiertas por la previsión social y no tienen la posibilidad de elegir en otro lado. Nosotros aspiramos a que en un futuro no muy lejano la libertad de elección la tengan todos los habitantes del país, donde ASSE justifique el presupuesto que el Estado le da, donde tenga noción que sus usuarios no son cautivos de la institución y que por lo tanto tengan que entrar a competir. No digo competir desde el punto de vista comercial, sino por mantener a sus usuarios en términos de calidad. Eso creemos que ayudaría en el sector público.

También es importante el tema de los salarios médicos en un lado y en otro. Eso está claro. La estabilidad del sistema desde el punto de vista de los recursos humanos, y no solamente de los médicos. Por supuesto que el médico tiene un rol muy importante, pero cada vez más el equipo de salud determina el proceso asistencial. Hoy el sistema se encuentra inestable por esa diferencia salarial que todavía persiste para muchos de los sectores, o de las especialidades en los sectores público y privado, que genera una migración permanente, desde una perspectiva organizativa genera un problema, pero desde el punto de vista individual, cuando vas a la persona...

Si me pagan cien no voy a trabajar por sesenta.

Si me pagan más y tengo un mejor entorno laboral, bueno, opto por ir hacia ahí. Desde el Sindicato Médico eso ha tenido un planteo para irlo solucionando paulatinamente, y que son los Cargos de Alta Dedicación. ¿Qué son, en definitiva? La generación de un cargo para el médico en el cual, preferentemente, se dedique a un lugar de trabajo.

Como los profesores.

Exacto, y que eso permita que el usuario tenga más acceso a ese médico. Eso ha demostrado un impacto desde el punto de vista asistencial. ¿Por qué hacemos tanto énfasis? Porque además de todos esos beneficios que nosotros le vemos -y que las instituciones también le han visto- hoy casi son ya mil Cargos de Alta Dedicación y para nosotros eso significa una revolución asistencial, sin ningún lugar a duda. Esos cargos están enmarcados dentro de acuerdos que permiten su implementación tanto en el sector mutual como en el público, con las mismas condiciones de trabajo y salariales. En el sector mutual hay más de mil cargos, lamentablemente en el sector público es un número menor: veinte cargos nada más.

¿Mil a nivel mutual y veinte a nivel público?

Sí. Cuando no es un tema de presupuesto, porque la financiación de estos cargos es una meta a cumplir dentro del sistema, y por lo tanto, al tener ASSE cuatrocientos mil socios FONASA, la financiación de estos cargos vendría por un dinero que es extra-presupuestal, o sea que no hay un tema de presupuesto.

¿Y por qué sucede esto?

Y bueno, ese es el tema. De acuerdo a los socios, el número debería ser de unos doscientos Cargos de Alta Dedicación en el sector público. ¿Quién tranca eso? Ahí es cuando uno entra a generar esa crítica hacia el cambio de gestión que debe haber en el sector público en el sentido de darle una eficacia y efectividad mayor a la que se tiene hoy, donde las cuestiones no sean burocráticas pero también las decisiones -sin ser puramente técnicas, pero sí apoyadas fuertemente en aspectos técnicos- no terminen siendo muchas veces decisiones políticas, como hoy en día, o en un ambiente de gestión muy partidizado sectorialmente, como existe hoy en ASSE. Los intereses empiezan a cruzarse y las cosas se trancan.

¿Estamos hablando de los delegados sociales?

Sobre todo con orientaciones político partidarias de quienes son elegidos para estar en el directorio, que a veces son diferentes de las que están en los mandos medios, y donde a veces hay decisiones que buscan deliberadamente generar el enlentecimiento de los procesos para que quienes están arriba o quienes están en esos mandos medios tengan problemas.

ASSE no ha tenido un buen nivel de administración, ha tenido problemas serios. En el período de Alfredo Silva, donde incluso hubo nepotismo.

A esta altura creo que no es solamente un problema de nombres de quienes están. Creo que también hay un problema de concepción. De elegir a los mejores para estar en el sector público.

También hay una concepción de que el SNIS tiene que ser todo estatal. "Lo privado no sirve, todo estatal".

Con el Sindicato Médico hemos estado en otros países viendo las experiencias. Si uno lo piensa, el sistema es público, porque en definitiva hay un fondo público, que es el FONASA, que es el que después contrata a distintos servicios. Claro, ya sea una mutualista o ASSE que lo hagan de forma integral. Y tiene que ver también con el cambio de gestión. No lo quiero personalizar ahora, porque no nos interesa mantener un enfrentamiento dialéctico con la dirección de ASSE. Creo que parte de la reforma del Estado que no se da es esa, la de elegir a los mejores para los cargos. No digo de no hablar de afinidad política, porque son cargos políticos, obviamente, pero dentro de los cargos políticos uno no puede elegir solo por esa condición, sino que debería buscar a los mejores, por lo que te decía al principio: en el caso de ASSE estamos hablando de un presupuesto de mil millones de dólares. Pero no solamente eso. La reforma del Estado que no se da es también que cada cuatro o cinco años cambiamos completamente. ¿Qué empresa exitosa cambia a su directorio cada cinco años, a sus gerentes, a sus directores técnicos? Bueno, creo que ninguna. Salvo que se reconozca que está funcionando muy mal.

Se tendría que funcionar con otros parámetros.

A veces se pierde la memoria institucional. Hay una suerte natural de revisionismo, de pensar que lo que estuvo antes está mal y que ahora vengo yo a empezar de nuevo.

¿Hablaron algo de esto en la reunión con Tabaré?

Hablamos de eso. Por supuesto que tenemos temas coyunturales y reivindicaciones de los médicos, pero hay cosas que van más al tema de la organización, aportamos algunas cosas que creemos que generarían una mejora en la gestión de ASSE. Un aspecto desde el punto de vista de la gestión en las instituciones de salud, de cuál es el número mínimo que hace viable a una institución de salud para poder no ser deficitaria desde el punto de vista financiero, pero nunca hemos discutido cuál es el número máximo, no solo financiero sino asistencial, con la capacidad de poder resolver los problemas.

Que llegue a ser afuncional con demasiada gente.

Sí. Por lo menos desde el punto de vista de la gestión puede ser muy difícil si tomás a una institución que atiende a un millón doscientos mil, que lo hace en todo país y que, además, en general lo hace de forma centralizada. Es decir, con poca capacidad de respuesta para las necesidades que tenés en el lugar de asistencia, porque dependés de decisiones que se toman a nivel central. Pensamos que ASSE puede regionalizarse, que puede funcionar sin aumentar la parte administrativa ni burocrática en cuatro regiones independientes entre sí, y que en vez de tener una institución de un millón doscientos mil tengamos cuatro de trescientos mil cada una, con una facilidad para mejorar el manejo. También hemos planteado unos cambios desde el punto de vista del ordenamiento jurídico, pasando del organismo 220 de hoy a uno 221 que le dé más facilidad a la hora de generar contrataciones. En salud muchas veces es necesario tomar personal o decisiones que, sin dejar de lado los controles que tiene que tener el Estado, permitan poder actuar con mayor flexibilidad, como si se actuase en el ámbito privado, o como en su momento se hizo en el tema de ANTEL, que le permitió mayor agilidad en la toma de decisiones. Es decir, regionalizar la atención para poder resolver los temas y que no todos tengan que venir a Montevideo, y generar complementación entre el servicio público y privado, no seguir generando multiplicidad de infraestructuras que muchas veces no tienen los recursos humanos porque deben dividirse entre los dos subsistemas. Hay veces que había tres maternidades para una población que no requeriría más de una, y los ginecólogos y las parteras estaban divididos en esas tres. También la generación de centros de referencia para algunas patologías en determinados lugares del país para que se referencien hacia ellos y puedan solucionarse los problemas de mejor manera.

¿Sirvió hablar con Vázquez?

Creo que esa mirada programática que busca establecer lineamientos estratégicos es lo que generó que el presidente nos planteara la creación de un grupo de trabajo donde él mismo estuviera, junto con los ministros de Salud y de Trabajo y el Sindicato Médico. Uno hoy mira alrededor y no encuentra otra organización social gremial o empresarial que tenga la posibilidad de sentarse en un grupo de trabajo con el presidente y los ministros. Para nosotros eso fue un elemento muy importante que además creo que posiciona al Sindicato Médico como un generador de opinión en materia de salud, que ya lo es pero que de alguna manera se reafirma. O sea, lo que planteamos desde el punto de vista estratégico como agenda al presidente es lo que creemos que termina de cerrar el proceso de reforma. Por eso hablamos de la creación de ese programa nacional de calidad. Es nuestra aspiración que al final de este gobierno eso sea una realidad. Es una experiencia que existe en muchos países del mundo, y que sobre todo nos da la posibilidad de saber qué estamos haciendo. Hablar de calidad significa medir lo que estamos haciendo.

Generalmente se es muy reacio porque nadie quiere que lo controlen.

Está claro. Y seguramente nosotros tengamos esa resistencia. Esa medición no abarca solamente el punto de vista técnico sino que implica que a los médicos de alguna manera se nos mida lo que hacemos y si nuestros conocimientos están actualizados, y por eso en la Convención Médica tratamos el tema de la recertificación, porque entendemos que el conocimiento avanza no solamente en términos de conocimientos técnicos sino que avanza en modalidades de atención. Hace veinte años atrás, la forma de comunicar una mala noticia a la familia se hacía de una manera que hoy uno realmente la vería muy mal. Creo que eso ha sido muy beneficioso, el empoderamiento del usuario, del paciente, que empezó a conocer sus derechos que antes o no los conocía o no estaban claramente determinados.

El médico era Dios.

Exacto.

Hoy es un semidiós.

Ese empoderamiento obviamente que tiene sus distorsiones, pero ayuda en lo que nosotros entendemos como corresponsabilidad en la construcción de la salud. De nada sirve que yo indique un tratamiento si el paciente no sabe para qué es, si no está convencido de que lo tiene que hacer, y si no pone su parte para hacerlo. Ahora, para eso uno tiene que tener una relación adecuada con el paciente. Todo ese proceso de calidad no es solo de conocimiento médico, sino también de otras cosas como habilidades comunicacionales. Entonces el Programa Nacional de Calidad que nosotros planteamos al presidente como uno de los elementos estratégicos a seguir creo que va en el camino de saber que nosotros tenemos una responsabilidad. También tenemos una gratificación desde el punto de vista social, o sea, la sociedad nos da una responsabilidad pero también nos da una gratificación, y eso lo sabemos. Nos exige que sepamos que estamos dando la mejor calidad posible en función de lo que tenemos alrededor.

Generalmente hay más nurses que médicos y acá es al revés. Uruguay tiene una proporción inversa. ¿No es hora de cambiar eso?

Sin lugar a dudas, y es más: desde el punto de vista de lo que ha sido la reformulación del trabajo médico que nosotros venimos implementando en conjunto con las instituciones y con el gobierno en los últimos seis años, creo que llegó el momento también de que la academia se incorpore a esta discusión.

¿En qué sentido?

En que haga fracasar este cambio del modelo de atención por no estar pensando en las necesidades que el sistema tiene. Y con eso no quiero ni violentar la autonomía universitaria ni generar un proceso educacional que solamente se fije en el mercado laboral, pero creo que lo que le exigimos a cualquier gobernante en el Poder Ejecutivo: que utilice su dinero de la mejor forma posible, creo que en la Universidad también tiene que estar, y yo soy docente universitario. Creo que tenemos que ponernos a pensar en cuál es la mejor utilización de los recursos económicos. En cómo puede ser que se inscriban dos mil doscientos en Facultad de Medicina, como se inscribieron este año, y que no estemos favoreciendo la inscripción en la Facultad de Enfermería, y en técnicos radiólogos y fisioterapeutas, etc.

Que además generalmente esos cursos son acotados.

Exacto, esos sí tienen límite en el ingreso. Creo que llegó el momento en el cual le saquemos el componente ideológico y empecemos a pensar el sistema sanitario...

¿Como un todo?

Justamente. Porque cada vez es más importante ese equipo de salud. Capaz que hace veinte años atrás esa relación inversa que nosotros teníamos quizás no era tan determinante. Hoy en día, para poner el caso de la cirugía, el cirujano opera y genera la terapéutica desde el punto de vista quirúrgico, pero después la recuperación, la atención de enfermería, la necesidad de realizar las medicaciones de forma adecuada, la necesidad de estimular al paciente para que se movilice y para que tenga una recuperación precoz en todas sus funciones, eso es básicamente función del resto del equipo de salud. Hoy de nada sirve tener una relación en la cual, teniendo que tener un médico cada seis enfermeras, tengamos totalmente lo contrario. Eso la academia y la sociedad deben discutirlo.

Hay como un tabú, ahí no se mete nadie.

Nadie plantea la limitación del ingreso en Medicina, por ejemplo. De esos dos mil doscientos terminan trescientos, cuatrocientos.

El 20% de los que entran, es un gasto social que en la mayoría de las sociedades desarrolladas del mundo, o en Cuba, por ejemplo, no existe.

En ningún país, de cualquier tendencia ideológica.

El número se acota a las necesidades sociales que tenés. Pero también está lo otro: las especialidades muchas veces son limitadas.

Se dan las dos situaciones. Muchas veces hay una disociación con un fuerte componente ideológico, o con cierto atavismo que nosotros traemos del pasado, con determinados dogmas, que no nos deja abordar los temas con honradez intelectual, que nos ata a determinados planteos. Se ve no solo en términos de la Facultad de Medicina, uno lo puede ver en que hay lugar para dos mil doscientos en Medicina pero no hay lugar para que los estudiantes del bachillerato se inscriban en la UTU.

Es ridículo.

Hay un problema desde el punto de vista de la utilización de los recursos. La Universidad es autónoma, entonces nadie se puede meter con eso.

Nos pasa lo mismo con el Hospital de Clínicas.

También vamos a hablar de eso.

Por supuesto, la autonomía universitaria es un elemento que tuvo su pelea, y que costó mucho conseguir, pero también tiene determinados parámetros que por lo menos deben generar reflexión. La autonomía universitaria también debe generar la responsabilidad de ser autocrítica y de ver las cosas que no funcionan o que hay que cambiar. No podemos vivir con planteos que no se revisan en cuarenta o cincuenta años, o que por lo menos no se da la posibilidad de revisarlos. Lo mismo que con el Hospital de Clínicas, la autonomía universitaria está bien, como universitarios no queremos que se nos imponga la forma de financiación que el Hospital de Clínicas va a recibir, está bien, es un elemento que algunos manejan, pero el límite de esa autonomía universitaria a veces lo marca la realidad, la realidad en la cual atendemos a los pacientes en el Clínicas.

El Hospital Maciel, el Pereira Rossell, el Pasteur, en todos hay educación universitaria.

Sí, por supuesto.

Y no son administrados por la Universidad. Nadie dice que el Clínicas pierda el carácter universitario, pero financieramente puede estar integrado de otra manera.

Es que hay un montón de formas de vehiculizarlo, seguramente. Ahora se ha discutido mucho con respecto a la participación público privada y a las condiciones que pueden poner. Ahí nosotros defendemos mucho la posición que ha tomado el rector, y que ha utilizado las mismas palabras que yo te dije: la honradez intelectual. ¿Hay críticas? ¿Nos parece que no es lo mejor? Está bien, pero analicemos, sí o no. El gobierno plantea un formato de financiación, bueno, el gobierno en definitiva es el representante de la sociedad, y la sociedad nos está diciendo que la forma de financiación para este hospital es esta. Bueno, yo creo que hay que pensarlo con otra flexibilidad, porque cuando la Universidad pide determinado presupuesto y no le dan todo lo que pide, sigue funcionando porque la sociedad, representada en el gobierno, destina esos rubros para la Universidad y la facultad, contenta o no, los toma y los ejecuta. Bueno, en este caso, lo mismo: si hay un gobierno que establece determinado criterio para la financiación, lo que nosotros deberíamos hacer es tomarlo y ver cómo generar la mejor propuesta a partir de esa financiación. Por supuesto que si hay cuestionamientos desde el punto de vista ético o universitario, uno podrá poner los límites que entienda necesario, pero no podemos seguir atados a dogmas. Y corno médicos tampoco podemos reclamar cambios que entendemos deben hacerse a nivel del sector público para mejorar la calidad asistencial de los pacientes y no decir las mismas cosas porque es en un ambiente universitario.

Ha habido críticas de los propios médicos del Clínicas sobre la situación de la atención.

Es que creo que se está en el límite de las condiciones en las cuales uno puede dar el proceso asistencial de manera segura, que es una de las condiciones que nosotros tenemos que tener hoy en día. Muchas veces se violentan normas de cuidado de infecciones intrahospitalarias, de cumplimiento de las medicaciones en tiempo y forma. Nosotros ahora estamos apostando a una dirección del Hospital que ha recobrado determinada fuerza, que ha generado proyectos pero que aún no tiene financiación, y entendemos que la Universidad debe abrirse a todas las formas posibles de financiación, por eso que te decía, porque para nosotros es muy importante la autonomía universitaria, pero no puede ser la excusa para seguir manteniendo determinadas condiciones de atención. 0 no puede ser el límite. Cuando está comprometido el proceso asistencial, creo que hay que dejar un poco los conceptos ideológicos y ser más pragmático. Para mucha gente es una vaca sagrada.

Demasiado. Es casi de las últimas vacas sagradas que van quedando. Obviamente que tiene un papel como formador de recursos humanos, como de ser punta desde el punto de vista científico, pero creo que hay dogmas que no pueden ser traspasados, y que en este juego de poderes que muchas veces hay en cualquier institución, nadie quiere pagar el costo político de decirlo o de tomar determinadas decisiones.

¿El acto médico es otro dogma?

Es un dogma a cambiar, por supuesto.

Y vos sos beneficiario del acto médico.

Yo y mi esposa, los dos. Bueno, sí, es parte de un dogma, porque se ha mantenido sin cambios en los últimos veinte años. ¿Lacalle fue en el '94? Veintidós años. En su momento fue una respuesta salarial a una situación determinada, que incluso en su momento provocó diferencias, provocó el cisma con el Sindicato Médico. En su momento fue el inicio de un proceso de cambio mayor dentro de la estructura de trabajo del sector anestésico quirúrgico, pero que no se cambió, es decir, que se mantuvo de forma inalterada en estos veintidós años, y que en realidad lo que generó es un sector de especialistas de alta concentración de trabajo, y por lo tanto de salario, que según las últimas cifras el 20% de los especialistas anestésico quirúrgico concentra el 67% del salario.

Hay un montón de anestésico-quirúrgicos que ganan poco.

Que tienen un salario similar al del resto de los médicos. Además, a lo largo del tiempo eso ha generado una estructura muy piramidal, de dependencia laboral y académica.

Nadie se tira contra los popes, porque se quedan sin laburo.

Se quedan sin laburo y sin posibilidad de avanzar académicamente, y además muchas veces la progresión académica es la vía de entrada al mercado laboral, y por lo tanto está todo muy vinculado. Eso es lo que últimamente muchas veces ha sido parte de las discusiones, justamente por nuestra propuesta de avanzar en la reforma del trabajo médico con los Cargos de Alta Dedicación en el área anestésico quirúrgica, porque eso significa de alguna manera despojarse de esas relaciones de poder, porque permite el ingreso a un cargo de otra gente con capacidad profesional de resolver todas aquellas situaciones para las cuales está capacitada, pero además sin la necesidad de estar vinculado a esas áreas de poder académico o laboral. Porque además genera una estructura de cambio donde los sectores que de alguna manera estaban postergados -no solo salarialmente sino desde el punto de vista de la especialidad, de poder ejercer su especialidad en forma plena- son los que se han empoderado con estas propuestas. Claro, a veces es muy difícil, y yo los entiendo, el sacar la cabeza frente a esa situación. Lo mío no es un caso común, yo soy cirujano y me he plantado en el Sindicato Médico con determinados planteos que a veces generan problemas y roces, pero lo habitual es que la mayoría de los colegas más jóvenes no tengan la posibilidad de levantar la voz y decir que quieren cambiar, que quieren otra cosa, por esa estructura y esa relación de poder. Lo que intentan hacer los Cargos de Alta Dedicación es, y vuelvo a tu pregunta, sin dejar de lado el acto médico, que se toma como un elemento de productividad y que por lo tanto es un estímulo al trabajo, pero sin que eso sea el elemento fundamental del salario del cirujano o el anestesista. Hoy prácticamente la relación es de 70 a 30, 30 de salario base y 70 el acto médico, y nosotros entendemos que debe ser al revés, justamente, que lo que lo que hay que priorizar es la función, la responsabilidad que se tiene, y no generar una distorsión de la atención médica que se centre solo en el acto médico. El tema de las cesáreas es un caso típico.

El tema de la cesárea es multifactorial. También desde el lado de la población hay muchas veces una presión. Es parte de lo que se está intentando dar a conocer ahora, que la cesárea tiene un riesgo mayor que el parto natural. Como todo, puede haber desvíos de algunos colegas.

El fin de semana libre es muy importante.

Por más roces que hemos tenido con nuestros colegas anestésico-quirúrgicos, pienso que la gran mayoría de los colegas tienen un compromiso profesional que los hace actuar de manera correcta. A veces quienes dirigen circunstancialmente, quienes ostentan los cargos académicos o laborales de mayor jerarquía, tienen un distanciamiento con respecto a ciertas posturas, y bueno, se generan estas posturas. Ahora, creo que nos estamos encaminando a plasmar en la realidad el cambio del trabajo médico también en el área quirúrgica. Estamos trabajando con la Sociedad de Cirugía para ver qué formato le damos, porque bueno, los Cargos de Alta Dedicación son un elemento a tomar en cuenta, pero después está cada especialidad y así lo hemos hecho para CTI, para medicina interna, para medicina familiar comunitaria. Cada especialidad tiene su especificidad, y por lo tanto, si bien la herramienta es el Cargo de Alta Dedicación, después hay que amoldar otras cosas que tienen que ver con eso. Con respecto a las sociedades anestésico quirúrgicas...

¿Vos sos socio?

Soy socio de la Sociedad de Cirugía y de la Sociedad de Cirugía de Tórax. Y socio del SMU al mismo tiempo. Debés ser el único.

Pero entiendo que mi vinculación a esas sociedades es científica.

La parte gremial la tenés en el SMU

Sí. Es con la parte de desarrollo académico y científico vinculado al área y la especialidad que yo tengo, pero mi pertenencia gremial es con el Sindicato Médico. De todas maneras creo que el Sindicato Médico está claro que es la organización más representativa, por un montón de cosas, por la cantidad de afiliados, que indiscutiblemente supera a cualquier otra organización, por los años que tiene -vamos a cumplir cien años dentro de poco- y por lo que ha sido la historia dentro de la sociedad, como representante de los médicos. Creo que eso no está cuestionado. Creo que hemos entrado en una fase en la cual las otras organizaciones entienden, tanto la SAQ como la Federación Médica del Interior (FEMI), que el Sindicato Médico es la organización más representativa, pero también nos obliga a nosotros a representar. No es una cuestión de decir: "Yo soy el que tiene más socios". Para representar tenemos que hablar, tenemos que tratar de llegar a acuerdos, y muchas veces lo que anteriormente pasaba es que al estar disociados se podían generar acuerdos que complicaban al otro sector. Es decir, nosotros cuando hacemos los planteos desde el punto de vista salarial estamos pensando en el colectivo y no solo en un grupo.

La FEMI, aparte, muchas veces es patronal.

Con respecto a la FEMI creo que hemos entrado en un camino, y particularmente el Sindicato Médico ha empezado a desarrollar una tarea de acercamiento a los médicos del interior, a aquellos médicos que son un número muy importante y que no forman parte de las cooperativas, de la empresa, digamos. En el Consejo de Salarios, como parte de la representación empresarial, concurre la FEMI. O sea que eso está claro desde el punto de vista de los ámbitos de negociación.

No se puede estar de los dos lados del mostrador.

Es una de las cosas de las que podemos hablar hoy con propiedad. Yo particularmente también lo puedo hacer, porque cuando entré fue en el momento en que procesamos la separación con el CASMU, que justamente nos ponía en esa misma situación. Muchas veces al Sindicato Médico se le cuestionaba si los acuerdos médicos que hacía no los hacía para contemplar y beneficiar al CASMU por los problemas que había en ese momento. Muchas veces se le decía que no se reivindicaba todo lo que se tenía que reivindicar para proteger al CASMU. Eso se terminó en el 2007 con la separación y fue el año en que yo entré como vicepresidente al Sindicato Médico. Por lo tanto hoy nos sentimos con la posibilidad de decirle eso a la FEMI: no se puede estar de los dos lados, una cosa es el médico, que forma parte de la institución y de las decisiones empresariales, y otra cosa es el médico que no toma esas decisiones y que tiene una relación laboral con esa institución. Eso nos obliga a profundizar la relación con los representantes de los médicos en el formato que se establezca, puede ser como SAQ, como médicos del interior que están representados en gremios que no están vinculados a la FEMI y puede ser en base a otros formatos de organización, como son las Sociedades Científicas o los Núcleos de Base que nosotros tenemos acá en el Sindicato Médico. Creo que eso, bueno, ha tenido sus idas y vueltas, sus roces y enfrentamientos, que en algunos momentos han sido realmente muy duros, pero tenemos claro que desde el punto de vista sindical hay una parte que es el compromiso de la profesión con la sociedad, que tenemos que tener y respetar siempre en nuestros planteos. Por supuesto que somos un sindicato, por supuesto que tenemos nuestras reivindicaciones, pero también entendemos que somos una organización de profesionales y que el valor de la medicina en sí, que es el que le da la sociedad, tiene que ver con ese compromiso social que se tiene. Yo te diría, de diez años a esta parte, que hoy hay una situación de pleno empleo médico, una situación en que la gran mayoría de los médicos -no puedo incluir a todos, pero sí a la gran mayoría- desde el punto de vista de la retribución se encuentra en una parte de la sociedad arriba y no abajo, y que se encuentra en un proceso de reforma y cambio del trabajo médico que tiende a las cosas que siempre se vinieron planteando. Por todo eso es que yo creo que hoy podemos estar planteando las otras cosas. Por eso hoy podemos estar hablando de calidad, y que los médicos no se enojen y que digan que están faltando muchas otras cosas. Porque ya se ha llegado a un cierto nivel de ingresos.

En el sector mutual recuperamos salarialmente todo lo perdido en la etapa previa a la crisis, y lo superamos. Hemos establecido elementos de mejora como la reforma del trabajo médico. Hemos empezado a diseñar esa forma de trabajo centralizada, referenciada, que nos permite estar mejor desde el punto de vista profesional. Creo que esas cosas permiten hacer otros planteos.

¿Qué les falta?

Lo que alertamos es que estamos en un momento bisagra en el cual la no inclusión de estos conceptos dentro del sector público pueda condicionar el proceso de reforma -o que volvamos a ese concepto de "medicina pobre para pobres", que se ha modificado a lo largo de todos estos años- que ha generado estabilidad y cambios, salvo el Hospital de Clínicas -que hoy además se ve peor porque muchos hospitales públicos han mejorado y eso lo hace verse todavía peor-. Hoy estamos en un momento en que nosotros alertamos, y por eso queremos establecer parámetros estratégicos y ver con el Presidente y los ministros cuáles son los estándares que queremos alcanzar, que nos permitan dar el salto de calidad que planteó la Convención Médica, que además se planteó en términos de estructura, en términos de recursos humanos, de la necesidad de apostar por el personal, porque el equipo de salud, por la generación de mecanismos de recertificación médica que le den garantías a la sociedad de que los médicos están actualizados en sus conocimientos, de la transparencia del sector, porque nosotros creemos que el empoderamiento del usuario también implica darle transparencia y que, en ese proceso de calidad, digamos que estamos haciendo las cosas de determinado modo y que esas cosas puedan ser trasladadas a la población, para poder tomar decisiones, como puede ser el elegir un lugar donde atenderse y poder tomar las opciones con seguridad.

¿Cuántos médicos tenemos hoy en Uruguay?

Hay unos catorce mil médicos.

¿Afiliados al SMU?

Diez mil, casi.

¿Salario mínimo de un médico hoy? Porque sigue habiendo multi-empleo.

Sí, hay tina tendencia a ir disminuyéndolo. El salario promedio de los médicos anda en los cien mil pesos.

¿Y de los cirujanos?

Andaba en los ciento treinta y cinco.

No es tanta la diferencia, entonces.

Es lo que yo te decía, que el 70% está concentrado en el 20% de los médicos. Lo digo porque los datos son públicos. No es vergüenza, porque el profesional no roba pero fíjate que hoy los Cargos de Alta Dedicación tienen una remuneración por cuarenta horas semanales que son aproximadamente doscientos mil pesos nominales. Hablar de doscientos mil pesos en el Uruguay es mucha plata.

Los médicos jóvenes se mueren por un Cargo de Alta Dedicación.

En la mayoría de las especialidades ese cambio, solo por el elemento económico, ha sido muy beneficioso. A eso le tenés que agregar todo lo que significa para el médico trabajar preferentemente en un lugar y concentrar profesionalmente lo que le da esa posibilidad. El Cargo de Alta Dedicación incorpora, en el diseño del cargo, horas para el desarrollo profesional continuo pagado por la institución. Genera esa fidelidad entre el médico y la institución, genera que para la institución también sea más difícil desprenderse, porque si uno está apostando en recursos humanos, seguramente a esos profesionales de alta dedicación después los apoyen para que progresen profesionalmente, de modo que deslindarse de ese profesional le va a ser más difícil.

¿Hay especialidades donde hay carencias de técnicos?

Sí, hay muchas. En el área de la pediatría hoy se está viendo que hay falta de pediatras.

¿Porque se atienden más gurises?

Por eso, y porque en el mundo en general las especialidades que son más desgastantes son las que ven mermada su elección por parte de los médicos. La pediatría es una especialidad desgastante, por las situaciones de estrés, porque el pediatra se enfrenta a los niños sanos pero también a los niños enfermos y al entorno familiar, y eso genera un desgaste personal. Ha habido faltante de algunas especialidades quirúrgicas, sobre todo en el interior del país, y ese es otro de los elementos que venimos mencionando: la equidad también tiene que superar la barrera de la capital, y sobre todo del Río Negro.

¿Cómo los motivás para que vayan? Porque por algo no van.

La respuesta no es una sola. Vuelvo a lo del centralismo montevideano: muchas veces optar por el interior significa alejarse de la estructura académica, por ejemplo. En cualquier política de radicación de profesionales en el interior uno tendría que pensar en el concepto de desarrollo profesional, de hacer posible que el médico se mantenga actualizado y que tenga cercanía con esa actualización. El elemento salarial, porque nosotros creemos que con los Cargos de Alta Dedicación nos aproximamos mucho a posibilitar el hecho de complementar en algunos lugares ese componente salarial con una complementación entre el sector público y privado, es decir, que el recurso sea utilizado para la región o la población y no solamente para un sector. Lo que te decía: ¿de qué me sirve tener un cirujano que esté los lunes, martes y miércoles en la mutualista y jueves y viernes en el hospital, si cuando cruzo los días hay lugares vacíos en esos lugares? Avanzar hacia la complementación público privada. Y después ofrecerles también otros elementos que tienen que ver con otros aspectos de la vida social, como la educación.

¿Se siguen yendo muchos médicos del Uruguay?

No, prácticamente no. En la época de la crisis hubo una migración muy importante hacia Chile y hacia España. Esos dos países atrajeron muchos profesionales, sobre todo Chile, que tiene una reválida directa que permite una rápida inserción laboral. Hoy te diría que es menor la cantidad de médicos que emigran.

¿Se siguen recibiendo muchos extranjeros que vienen a estudiar medicina acá?

Mucho menos que antes. Ese es otro de los elementos que nos ha preocupado en el último tiempo. Tiene que ver con eso que decimos del proceso de calidad y dar el salto cualitativo, que organizacionalmente nos hemos quedado rezagados en cuanto a generar centros de referencia, espacios de alta notoriedad científica y académica.

Que el Uruguay tuvo.

Durante mucho tiempo venía gente de Colombia, de Paraguay, de Bolivia, y hoy en algunos aspectos estamos quedando rezagados, y no lo digo en comparación con Estados Unidos y Europa, sino que hoy existen centros de referencia regionales que incluso reciben pacientes de Uruguay que deberían, en teoría, poder resolverse acá si estuviéramos organizacionalmente estructurados. Es lo que te decía hoy: por ejemplo, yo hago cirugía de tórax, y en Uruguay somos catorce cirujanos de tórax.

¿No hacen falta más?

Podrían hacer falta, pero es una especialidad que tiene menor tasa de pacientes que la cirugía general. Imagínate que si hay catorce cirujanos, tampoco es una especialidad de alta demanda. Cada mutualista tiene su estructura, su instrumental, su equipo de cirujanos de tórax, cuando en realidad lo lógico sería concentrar toda esa actividad en un solo lugar, no solo para ahorrar dinero, porque no todas las instituciones tendrían que tener todo para hacer todo, sino porque concentraría la experiencia en un solo lugar, generaría mejores resultados, por el "efecto centro". Si fuera así, trabajaríamos todos los días con la misma gente. Hoy nos pasa que cada vez que vamos a operar una persona el personal que está alrededor nuestro es la primera vez que toma contacto con ese procedimiento.

En un Sistema Integrado de Salud, ¿no se tiene que tender a racionalizar eso?

Es lo lógico. Este Ministerio de Salud lo ha entendido, de hecho está generando un proyecto de ley sobre Centros de Referencia que va a mandar al Parlamento. Nosotros hemos estado en contacto con ellos. Los Centros son de Referencia o de patologías de baja prevalencia, que no tiene sentido que estén desperdigadas.

Es como el Centro Nacional de Quemados (CENAQUE).

O como los IMAES desde el punto de vista asistencial.

Cirugía cardíaca en Casa de Galicia.

Y ahí están y trabajan todo el día, y trabajan solo en ese lugar, y todo el mundo sabe cómo se trabaja, y por eso se logran determinados resultados. No serviría que todas las mutualistas tuvieran cirugía cardíaca, porque no se justifica. También los Centros de Referencia sirven para patologías de alto impacto social, donde se necesita más personal. Por ejemplo, la patología del cáncer de mama tiene un alto impacto social, porque tiene alta prevalencia, entonces eso requiere que haya un equipo numeroso atendiendo eso. Con este Ministerio nosotros hemos avanzado en eso, y ese fue uno de los temas que la Convención puso como eje central del proceso de calidad, porque aporta a lo que nosotros definimos como el "efecto centro" y el "efecto volumen". El efecto centro es que la infraestructura esté pensada para hacer determinados procedimientos de la mejor forma, y a su vez concentrar volumen, que ayuda a que la experticia sea cada vez mejor. Pensar en eso es pensar también en la complementación público privada, pensar que un público le puede dar un servicio a un privado y viceversa, e intercambiar con otros, y que no todos hagan todo.

Aparte, somos un país pequeño.

En la escala, sin duda. Hay cosas que evidentemente no se justifican. Un ejemplo a mostrar en este tipo de cosas es el trasplante hepático, que se hace en el Hospital Militar para todo el sistema. No sería lógico que hubiera cinco equipos de trasplante en otros lados. Ahora con el Centro Nacional de Enfermedades Raras se atiende a todo el sistema.

Es racional y tiene sentido, incluso económicamente.

Exacto. Todo eso para nosotros tiene que ver con ese cambio de gestión. Las instituciones tienen que empezar a pensar que esto no es solamente administrar dinero, ni solamente ganar los socios, sino que tengo este dinero y tengo que usarlo de la mejor forma, y que en eso me tengo que aliar, complementar, unir con otros actores del sistema. Ahí creo que es donde tenemos que empezar a dar el cambio en el modelo de gestión y atención, y en el modelo de gestión no solamente en lo referente a la atención primaria, sino en lo que son los sistemas de atención, es decir, que hay niveles de atención que tienen que complementarse entre sí, que tienen que tener contacto entre sí, y que por supuesto que tiene que haber una fortaleza en la prevención, pero también, una vez que esa prevención no se logra y hay que curar o tratar con alta complejidad, también exista ese nivel, y en eso entra también todo este sistema de los centros de referencia y de alta complejidad. Creo que lo que nos define hoy es que nosotros ya incorporamos que tenemos posibilidades de acceso a la salud, que estamos dentro de determinado nivel basal, ahora, los usuarios y el personal de salud quieren alcanzar la mejor calidad de salud posible en función de los recursos que tenemos, y me parece que ese ha sido el cambio. No es por ver la mitad del vaso vacío, sino que es tratar de llenar el vaso. Esa es la intención, y por eso vienen los planteos que se hacen desde el Sindicato Médico, que contemplan ese tipo de cosas.

viernes de 27 de mayo de 2016